.......................................................................................................................................................................
(nazwa organu - adresata wniosku)
.......................................................................................................................................................................
(kod pocztowy, miejscowość)
ulica .................................................................................................................
nr ........................................
Wniosek o ustalenie numeru porządkowego
Wnioskodawca:
|
Nazwisko
|
Imię/imiona
|
Adres zamieszkania
|
Dane kontaktowe
|
........................................................
........................................................
|
.........................................................
.........................................................
|
miejscowość:
...................................................................................................
kod
pocztowy: .................. ulica .....................................................................
nr domu
.............. nr lokalu .............................................................................
|
telefon
...........................
e-mail
............................
|
Nazwa osoby prawnej lub
jednostki organizacyjnej
|
Adres siedziby
|
|
......................................................................................................................
......................................................................................................................
|
miejscowość:
...................................................................................................
kod
pocztowy: .................. ulica .....................................................................
nr domu
.............. nr lokalu .............................................................................
|
telefon
...........................
e-mail
............................
|
Informacje o położeniu budynku,
którego dotyczy wniosek:
|
miejscowość
|
ulica
|
obręb ewidencyjny
|
numer działki ewidencyjnej
|
usytuowanie budynku1
|
status budynku2
|
.................................
|
.................................
|
..................................
|
...........................................
|
1.
budynek naziemny
2.
budynek podziemny
|
1.
budynek istniejący
2.
budynek w trakcie budowy
3.
budynek prognozowany
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Załącznik:
1. Kopia mapy3 .........................
w skali .........................., na której kolorem .....................................
wyróżniono budynek będący przedmiotem wniosku.
.........................................,
dnia .............20.... r. ...................................................................
(podpis
wnioskodawcy)
___________________________
1 Niepotrzebne
skreślić.
2 Właściwe
podkreślić.
3 Załącznikiem
może być kopia mapy: zasadniczej, ewidencyjnej, z projektem podziału,
topograficznej w skali nie mniejszej niż 1:10 000 lub kopia projektu
zagospodarowania działki lub terenu.
|